育児休業給付受給資格確認票・(初回)育児休業給付金支給申請書

この手続きは 電子申請による届出も可能 です。詳しくはお近くのハローワークまでお問い合わせください。

印刷時の注意事項

1 第1面・第2面のある申請書は、第1面・第2面とも印刷してください。
2 印刷時には、A4の白色用紙に等倍(倍率100%)で印刷してください。等倍で印刷するためにはAdobe Readerやプリンタドライバの設定
     変更が必要な場合があります。等倍以外の印刷設定の場合、窓口で受理できませんのでご注意ください。
3 この申請書は、印刷後に手書きで記入する箇所があります。
4 光学式文字読取装置(OCR)で読み取りを行うため、読取時の基準マーク(3点の■)が印刷できていることを確認ください。
5 印刷面が指定されている紙(片面専用の印刷用紙など)を使用する場合は指定された印刷面に印刷できていることを確認ください。
6 印刷した様式が用紙に対して極度に傾いていないことを確認ください。
7 印刷した様式の文字や枠線にかすれがない、2重に印刷されていないことを確認ください。

  帳票印刷のポイント [PDF:148KB]

入力時の注意事項

1 内容を入力して印刷する場合、(半角)と表記がない入力項目は全角で入力してください。

利用上の注意

雇用保険関係手続支援を利用する際、個人情報の取り扱い及び利用上の注意を確認し、同意の上、下記をチェックしてください。

1 本システムは申請書を作成するものであり申請を完了させるものではありません。印刷した申請書は公共職業安定所(ハローワーク)窓口までご持参ください。


2 本システムにより印刷された申請書の四角で囲われた記入枠の文字は、光学式文字読取装置(OCR)で直接読み取りを行うので、申請書を汚したり必要以上に折り曲げたりしないようにしてください。


3 記載すべき事項のない入力項目については空欄としてください。


4 入力する文字は外字(1バイト文字:JISX0201、2バイト文字:JISX0208(漢字については、第1水準漢字、第2水準漢字)以外の文字)を使用しないでください。


5 カタカナの「ヰ」、「ヱ」及び「ヲ」は使用せず、それぞれ「イ」、「エ」及び「オ」を使用してください。


6 本システムで入力した個人情報は、申請書の作成においてのみ利用します。


7 個人情報を不正利用される恐れがある為、インターネットカフェなど、不特定多数で利用されるパソコンからのアクセスはご遠慮ください。


8 各画面の操作方法等は、ご利用者マニュアルをご参照ください。

 ご利用者マニュアル [PDF:2009KB]


9 育児休業給付受給資格確認票・(初回)育児休業給付金支給申請書の注意については、以下 イ ~ ル をご参照ください。


イ 育児休業給付金(平成22年4月1日以降に育児休業を開始した方が対象)は、1歳又は1歳2ヵ月(その子の1歳又は1歳2ヵ月以降の期間等も休業することが雇用の継続のために特に必要と認められる場合(保育所における保育の実施が行われない等)には1歳6ヵ月)未満の子を養育するための休業を行う被保険者が育児休業給付の受給資格の確認を受けた場合において、原則として、育児休業を開始した日から起算して1ヵ月ごとの各期間について、雇用保険被保険者休業開始時賃金月額証明書の提出により算定された賃金日額に支給日数を乗じた額(注)の80%以上の賃金が支払われていないこと、就業していると認められる日数が10日(10日を超える場合は就業していると認められる時間が80時間)以下であること等を要件として、(賃金日額) X(支給日数)X40%(当分の間は、休業日数が通算して180日に達するまでの間に限り67%、181日目以降は50%)を限度として支給されます。

注)賃金日額は、原則として休業開始前6ヵ月の賃金を180で除した額であり、支給日数は、一の支給単位期間につき30日(休業終了日の属する支給単位期間については、休業終了日までの日数。)。
 なお、育児休業給付金の支給を受けた期間は、基本手当の算定基礎期間から除外されます。

ロ 育児休業給付の受給資格の確認を受けようとする方は、事業主の方が行う雇用保険被保険者休業開始時賃金月額証明書の提出にあわせて、(できるだけ事業主の方を通じて)事業所の所在地を管轄する公共職業安定所の長に、この育児休業給付受給資格確認票・(初回)育児休業給付金支給申請書を提出してください。なお、提出が遅れると、育児休業給付の受給要件を満たしていたとしても、その支給額の全部又は一部が受給できなくなるなど不利な取扱いを受けることがあります。

ハ また、育児休業給付金の支給申請を被保険者に代わって事業主の方が行うこととされている場合には、この用紙により、初回の育児休業給付金の支給申請を受給資格確認と同時に行うことができます。その場合、事業主の方は、雇用保険被保険者休業開始時賃金月額証明書も同時に提出してください。

ニ 初回の育児休業給付金の支給申請を受給資格確認と同時に行う場合に限り、この用紙により育児休業給付金の支給申請を行ってください。なお、この用紙は、育児休業給付受給資格確認票としてのみ使用することもできます。

ホ 育児休業給付受給資格確認票としてのみ使用する場合は、以下(イ)~(チ)をご参照ください。

(イ)標題中「(初回)育児休業給付金支給申請書」の文字及び第1面下方の「雇用保険法施行規則第101条の13の規定により、上記のとおり育児休業給付金の支給を申請します。」の文字を抹消してください。

(ロ)1欄には、被保険者証に記載されている被保険者番号を記載してください。
 なお、被保険者番号が16桁(2段/上6桁・下10桁)で記載されている場合は、下段の10桁について、最初の4桁を様式の最初の欄に、残りの6桁を「-」に続く真ん中の欄に入力し、最後の欄は空欄としてください。

(例)

4 6 0 1 1 8 * * * *
1 3 0 1 5 4 3 2 1 0
 → 
1301
  -
543210
  -
  

(ハ)3欄は、事業所番号が連続した10桁の構成である場合は、最初の4桁を最初の4つの枠内に、残りの6桁を「-」に続く6つの枠内にそれぞれ入力し、最後の枠は空枠としてください。

(例:1301000001 → 1301-000001- )

(ニ)4欄には、被保険者が育児休業を開始した年月日を、2欄の記載要領にしたがって、入力してください。ただし、女性の被保険者が労働基準法の規定による産後休業に引き続いて育児休業を取得した場合は、入力する必要はありません。

(ホ)5欄には、育児休業に係る子の出産年月日を、入力してください。

(ヘ)7欄1行目には、都道府県名は入力せず、特別区名、市名又は郡名とそれに続く町村名を入力してください。7欄2行目には、丁目及び番地のみを入力してください。また所在地にアパート名又はマンション名等が入る場合は7欄3行目に入力してください。

(ト)9欄から22欄までについては入力の必要がありません。

(チ)23欄及び24欄は、「パパ・ママ育休プラス」制度により、育児休業に係る子が1歳以降1歳2ヵ月未満までの期間も育児休業を取得する場合のみ入力してください。
 23欄には、被保険者の配偶者(婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。以下同じ。)が同一の子について既に育児休業を取得している(していた)場合に「1」を選択してください。
 24欄には、23欄で「1」を選択した場合に配偶者の被保険者番号を入力してください(配偶者が公務員である場合や被保険者でない場合、不明な場合等は空欄で構いません)。
 住民票の写し等被保険者の配偶者であることを確認できる書類、(24欄に記載がない場合は)配偶者の育児休業開始日が確認できる書類(配偶者の育児休業取扱通知書の写し、配偶者の疎明書等)をこの支給申請書に添付して提出する必要があります。


ヘ 育児休業給付受給資格確認票・(初回)育児休業給付金支給申請書として使用する場合は、以下(イ)~(ト)をご参照ください。

(イ)1欄から8欄までについては、上記ホにより入力してください。

(ロ)9欄、13欄及び17欄には、育児休業開始年月日(女性の被保険者が労働基準法の規定による産後休業(出産年月日の翌日から8週間)の後引き続いて育児休業を取得したときは、出産年月日から起算して58日目に当たる日)から起算して1ヶ月ごとに区分した期間を順に入力してください。ただし、育児休業終了日を含む期間についてはその育児休業終了日までの期間です。

例 平成26年4月5日に育児休業を開始した場合

支給単位期間その1  平成 26年 4月 5日-平成 26年 5月 4日

支給単位期間その2  平成 26年 5月 5日-平成 26年 6月 4日

(ハ)10欄、14欄及び18欄の就業日数とは、各々9欄、13欄及び17欄に記載した支給単位期間において就業した日数を入力してください。

(ニ)12欄、16欄及び20欄には、各々9欄、13欄及び17欄に記載した支給単位期間中に支払われた賃金(臨時の賃金、3ヵ月を超える期間ごとに支払われる賃金を除く。)の額を入力してください。なお、その賃金は育児休業期間外を対象とした賃金の額を含めないでください。
 また、賃金締切日、賃金支払日及び通勤手当に関する事項について備考欄に記載し、併せて賃金に含まれるか判断しかねるものについては、備考欄の下方にその額とその名称といずれの支給単位期間に支払われたものかを入力してください。

(ホ)21欄の「職場復帰年月日」は、支給申請時点で被保険者が職場復帰したことにより既に育児休業を終了している場合に、その職場復帰年月日を入力してください。

(ヘ)22欄には、育児休業給付金の支給申請に係る子について、その子が1歳に達する日(休業終了予定日がその子の1歳に達する日後である場合は、当該休業終了予定日)後の期間について保育所における保育の実施が行われない等の理由により当該期間について育児休業を取得し、初めて育児休業給付金の支給申請を行う場合に入力してください。この保育の実施が行われない等の理由及び期間については、22欄に入力し、記載内容を確認できる書類をこの支給申請書に添付して提出する必要があります。

(ト)23欄及び24欄には、上記ホ(チ)により入力してください。


ト 申請者氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載してください。

チ 申請は正しく行ってください。偽りの記載をして提出した場合には、以後育児休業給付金を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還とさらにそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられる場合があります。

リ 事業主の方は、記載事実に誤りがないことの証明を行ってください。偽りの証明をした場合には、不正に受給した者と連帯して、不正に受給した金額の返還とさらにそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられる場合があります。

ヌ 提出に当たっては、記載内容の確認できる書類を添付してください。育児を行っている事実、支給申請書に記載した賃金額等の記載内容を確認できる賃金台帳、出勤簿等をご持参ください。

ル 払渡希望金融機関指定届の入力について

(イ)「名称」欄には育児休業給付金の払渡しを希望する金融機関(ゆうちょ銀行を含む。)の名称及び店舗名(ゆうちょ銀行の場合は名称のみ)を入力してください。

(ロ)「銀行等(ゆうちょ銀行以外)」の「口座番号」欄又は「ゆうちょ銀行」の「記号番号」欄には、被保険者本人の名義の通帳の記号(口座)番号を入力してください。

(ハ)払渡しできる口座は、金融機関の普通預(貯)金口座に限られます。

(ニ)金融機関による確認印欄に必ず「名称」欄に記載した金融機関の確認印を受けてください(申請者本人が金融機関に届け出た印を押印する欄ではないので間違いのないようにしてください)。
なお、金融機関の確認を受けずに、支給申請書の提出と同時に申請者本人の名義通帳又はキャッシュカード(現物)を提示していただいても差し支えありません。

(ホ)基本手当などの支給を受けるために払渡希望金融機関指定届を提出したことがあり、かつ、引き続き同一の金融機関口座へ振り込まれることを希望する場合には、入力する必要はありません。





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