介護休業給付金支給申請書

この手続きは 電子申請による届出も可能 です。詳しくはお近くのハローワークまでお問い合わせください。

印刷時の注意事項

1 第1面・第2面のある申請書は、第1面・第2面とも印刷してください。
2 印刷時には、A4の白色用紙に等倍(倍率100%)で印刷してください。等倍で印刷するためにはAdobe Readerやプリンタドライバの設定
     変更が必要な場合があります。等倍以外の印刷設定の場合、窓口で受理できませんのでご注意ください。
3 この申請書は、印刷後に手書きで記入する箇所があります。
4 光学式文字読取装置(OCR)で読み取りを行うため、読取時の基準マーク(3点の■)が印刷できていることを確認ください。
5 印刷面が指定されている紙(片面専用の印刷用紙など)を使用する場合は指定された印刷面に印刷できていることを確認ください。
6 印刷した様式が用紙に対して極度に傾いていないことを確認ください。
7 印刷した様式の文字や枠線にかすれがない、2重に印刷されていないことを確認ください。

  帳票印刷のポイント [PDF:148KB]

入力時の注意事項

1 内容を入力して印刷する場合、(半角)と表記がない入力項目は全角で入力してください。

利用上の注意

雇用保険関係手続支援を利用する際、個人情報の取り扱い及び利用上の注意を確認し、同意の上、下記をチェックしてください。

1 本システムは申請書を作成するものであり申請を完了させるものではありません。印刷した申請書は公共職業安定所(ハローワーク)窓口までご持参ください。


2 本システムにより印刷された申請書の四角で囲われた記入枠の文字は、光学式文字読取装置(OCR)で直接読み取りを行うので、申請書を汚したり必要以上に折り曲げたりしないようにしてください。


3 記載すべき事項のない入力項目については空欄としてください。


4 入力する文字は外字(1バイト文字:JISX0201、2バイト文字:JISX0208(漢字については、第1水準漢字、第2水準漢字)以外の文字)を使用しないでください。


5 カタカナの「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用してください。


6 本システムで入力した個人情報は、申請書の作成においてのみ利用します。


7 個人情報を不正利用される恐れがある為、インターネットカフェなど、不特定多数で利用されるパソコンからのアクセスはご遠慮ください。


8 各画面の操作方法等は、ご利用者マニュアルをご参照ください。

 ご利用者マニュアル [PDF:1712KB]


9 介護休業給付金支給申請書の注意については、以下 イ ~ カ をご参照ください。


イ この申請書は、介護休業終了日(介護休業期間が3ヵ月以上にわたるときは介護休業開始日から3ヵ月経過した日。以下同様。)の翌日以降、その日から2ヵ月経過する日の属する月の末日までの間に、事業所の所在地を管轄する公共職業安定所(ハローワーク)に、事業主を経由して提出してください。ただし、やむを得ない理由のため事業主を経由して提出することが困難である場合には、申請者本人が提出することができます。

ロ 介護休業給付金は、家族を介護するための休業(注1)をした被保険者であって、当該休業を開始した日前2年間(注2)に、賃金支払基礎日数が11日以上ある月(注3)が通算して12ヵ月以上ある方が支給対象となります。

(注1)負傷、疾病又は身体上若しくは精神上の障害により2週間以上にわたり常時介護(歩行、排泄、食事等の日常生活に必要な便宜を供与すること)を必要とする状態にある家族(被保険者の配偶者、父母及び子並びに祖父母、兄弟姉妹及び孫並びに配偶者の父母のいずれか)を介護するために取得した休業であって、一人の家族につき、休業開始日から最大3ヵ月までの介護休業期間に限ります。
 なお、同一家族について複数回介護休業を取得する場合は、支給日数が通算して93日以内であり、3回以下の休業が介護休業給付金の支給の対象となります。

(注2)当該家族を介護するための2回目以降の介護休業に係る申請を行う場合は、初回の休業を開始した日前の2年間。

(注3)過去に基本手当の受給資格の決定を受けたことがある方については、その決定後のものに限ります。

ハ 介護休業給付金は、支給対象期間(休業開始日から起算して1ヵ月ごとに区分した各期間(その1ヵ月の間に介護休業終了日を含む場合はその介護休業終了日までの期間))ごとに、全日にわたって休業している日数が20日以上であることを条件に、休業開始時賃金月額証明書(票)によって算定される賃金日額に支給日数(注4)に乗じて得た額の67%相当額を限度として支給額を計算し、その合計額を一括して1回で支給されます。支給対象期間中にその介護休業期間中を対象とした賃金が支給されている場合、その額と賃金日額に支給日数を乗じて得た額の67%相当額の合計が(賃金日額)×(支給日数)×80%を超える場合、当該超えた額が減額されます。

(注4)賃金日額は、原則として休業開始前6ヵ月の賃金を180で除した額であり、支給日数は、一の支給対象期間につき30日(休業終了日の属する支給対象期間については、休業終了日までの日数。)。

ニ 申請書には、次の確認書類の添付が必要です。

(イ)休業開始時賃金月額証明書(票)

(ロ)介護休業給付金支給申請書の内容を確認できる書類

a 本人が事業主に提出した介護休業申出書

b 介護対象家族の方の氏名、申請者本人との続柄、性別、生年月日が確認できる書類(住民票記載事項証明書等)

c 介護休業の開始日・終了日、介護休業期間中の休業日数の実績が確認できる書類(出勤簿等)

d 介護休業期間中に介護休業期間を対象として支払われた賃金が確認できる書類(賃金台帳等)

ホ 申請書の印刷後、1欄には、個人番号(マイナンバー)を記載してください。

ヘ 2,3欄には、それぞれ、雇用保険被保険者証に記載されている被保険者番号及び資格取得年月日を入力してください。なお、被保険者番号が16桁(2段/上6桁・下10桁)で記載されている場合は、下段の10桁について、最初の4桁を様式の最初の欄に、残りの6桁を「-」に続く真ん中の欄に入力し、最後の欄は空欄としてください。

(例)

4 6 0 1 1 8 * * * *
1 3 0 1 5 4 3 2 1 0
 → 
1301
  -
543210
  -
  

ト 4欄には、事業所番号が連続した10桁の構成である場合は、最初の4桁を様式の最初の欄に、残りの6桁を「-」に続く真ん中の欄に入力し、最後の欄は空欄としてください。

(例:1301000001 → 1301-000001- )

チ 7欄は事業主が介護休業として取得を認めた休業期間の初日(介護休業開始日)を入力し、15欄の初日はこれと同日となります。支給対象期間が2つ以上の場合は、介護休業開始日の翌月・翌々月における、介護休業開始日と日が同じ年月日(その日がない場合は月末日)を、18,21欄の初日に入力し、その上で、次期支給対象期間の初日の前日(ただし介護休業終了日を含む最後の支給対象期間についてはその介護休業終了日)を、15,18,21欄の末日に入力してください。

リ 16,19,22欄の全日休業日には、支給対象期間中に全日にわたって介護休業をしている日(日曜日、祝日等のような所定労働日以外の日も含みます。)の数を入力してください。

ヌ 17,20,23欄には、支給対象期間中に支払われた賃金(臨時の賃金、3ヵ月を超える期間ごとに支払われる賃金を除く。)の額を入力してください。なお、その賃金は介護休業期間外を対象とした賃金の額を含めないでください。
 また、賃金締切日、賃金支払日及び通勤手当に関する事項について備考欄に入力し、併せて賃金に含まれるか判断しかねるものについては、備考欄の下方にその額とその名称といずれかの支給対象期間に支払われたものかを入力してください。

ル 24欄は、介護休業開始日から3ヵ月を経過する日前に介護休業が終了した場合に限って、その介護休業終了日を入力し、その上で、25欄にその場合の終了の理由を選択してください。なお、「2 休業事由の消滅」とは、介護休業終了日の予定日の前日までに、介護対象家族の死亡等の、被保険者がその家族に対する介護をしないこととなった事由が生じたこと、又は、介護休業が他の介護休業、産前産後休業、育児休業が開始されたことにより終了した場合(その場合備考欄にそれらの休業開始日と休業終了予定日を入力してください)をいいます。

ヲ 申請者氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載してください。

ワ 払渡希望金融機関指定届の入力について

(イ)「名称」欄に介護休業給付金の払渡しを希望する金融機関(ゆうちょ銀行を含む。)の名称及び店舗名(ゆうちょ銀行の場合は名称のみ)、「銀行等(ゆうちょ銀行以外)」の「口座番号」欄又は「ゆうちょ銀行」の「記号番号」欄に申請者本人名義の通帳の記号(口座)番号を入力してください。

(ロ)払渡しできる口座は、金融機関の普通預(貯)金口座に限られます。

(ハ)金融機関による確認印欄に必ず「名称」欄に記載した金融機関の確認印を受けてください(申請者本人が金融機関に届け出た印を押印する欄ではないので間違いのないようにしてください)。

(ニ)なお、金融機関の確認を受けずに、支給申請書の提出と同時に申請者本人の名義の通帳又はキャッシュカード(現物)を提示していただいても差し支えありません。

カ 申請は正しく行ってください。偽りの記載をして提出した場合には、介護休業給付金を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還とさらにそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられることがあります。また、事業主は、記載事実に誤りのないことの証明を行ってください。事業主が偽りの証明をした場合には、不正に受給した者と連帯して、不正受給金の返還、納付命令、詐欺罪として刑罰に処せられる場合があります。





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