高年齢雇用継続給付受給資格確認票・(初回)高年齢雇用継続給付支給申請書

この手続きは 電子申請による届出も可能 です。詳しくはお近くのハローワークまでお問い合わせください。

印刷時の注意事項

1 第1面・第2面のある申請書は、第1面・第2面とも印刷してください。
2 印刷時には、A4の白色用紙に等倍(倍率100%)で印刷してください。等倍で印刷するためにはAdobe Readerやプリンタドライバの設定
     変更が必要な場合があります。等倍以外の印刷設定の場合、窓口で受理できませんのでご注意ください。
3 この申請書は、印刷後に手書きで記入する箇所があります。
4 光学式文字読取装置(OCR)で読み取りを行うため、読取時の基準マーク(3点の■)が印刷できていることを確認ください。
5 印刷面が指定されている紙(片面専用の印刷用紙など)を使用する場合は指定された印刷面に印刷できていることを確認ください。
6 印刷した様式が用紙に対して極度に傾いていないことを確認ください。
7 印刷した様式の文字や枠線にかすれがない、2重に印刷されていないことを確認ください。

  帳票印刷のポイント [PDF:148KB]

入力時の注意事項

1 内容を入力して印刷する場合、(半角)と表記がない入力項目は全角で入力してください。

利用上の注意

雇用保険関係手続支援を利用する際、個人情報の取り扱い及び利用上の注意を確認し、同意の上、下記をチェックしてください。

1 本システムは申請書を作成するものであり申請を完了させるものではありません。印刷した申請書は公共職業安定所(ハローワーク)窓口までご持参ください。


2 本システムにより印刷された申請書の四角で囲われた記入枠の文字は、光学式文字読取装置(OCR)で直接読み取りを行うので、申請書を汚したり必要以上に折り曲げたりしないようにしてください。


3 記載すべき事項のない入力項目については空欄としてください。


4 入力する文字は外字(1バイト文字:JISX0201、2バイト文字:JISX0208(漢字については、第1水準漢字、第2水準漢字)以外の文字)を使用しないでください。


5 カタカナの「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用してください。


6 本システムで入力した個人情報は、申請書の作成においてのみ利用します。


7 個人情報を不正利用される恐れがある為、インターネットカフェなど、不特定多数で利用されるパソコンからのアクセスはご遠慮ください。


8 各画面の操作方法等は、ご利用者マニュアルをご参照ください。

 ご利用者マニュアル [PDF:1712KB]


9 高年齢雇用継続給付受給資格確認票・(初回)高年齢雇用継続給付支給申請書の注意については、以下 イ ~ チ をご参照ください。


イ 高年齢雇用継続給付は、60歳以上65歳未満(※)の被保険者がその受給資格の確認を受けた場合において、原則として、各月に支払われる賃金の額が雇用保険被保険者六十歳到達時等賃金証明書等の提出により登録された賃金月額の75%未満に低下した場合に、各月の賃金の額の15%を限度として支給されます。

※ 平成22年3月31日において55歳に達していない者であって昭和34年4月1日までに生まれた船員として雇用されるものに対する高年齢雇用継続基本給付金の支給及び昭和34年4月1日までに生まれた者のうち、高年齢再就職給付金に係る受給資格に係る離職の日の前日において船員として雇用されているものに対する当該高年齢再就職給付金の支給については、「60歳」とあるのは「55歳」と、「65歳」とあるのは「60歳」と読み替えるものとする。

ロ 高年齢雇用継続給付の受給資格の確認を受けようとする者は、次の(イ)又は(ロ)に掲げる場合に、事業主を経由して事業所の所在地を管轄する公共職業安定所(以下「安定所」といいます。)の長にこの高年齢雇用継続給付受給資格確認票・(初回)高年齢雇用継続給付支給申請書を提出してください。
ただし、やむを得ない理由のため事業主を経由して提出することが困難である場合には、申請者本人が提出することができます。

(イ)高年齢雇用継続基本給付金の最初の支給申請書を提出する場合

(ロ)60歳以上65歳未満の者が再就職して被保険者となった場合

(イ)の場合において、最初に支給を受けようとする支給対象月(受給要件を満たし給付金の支給の対象となった月をいいます。)の初日から起算して4ヶ月以内にこの高年齢雇用継続給付受給資格確認票・(初回)高年齢雇用継続給付支給申請書に雇用保険被保険者六十歳到達時等賃金証明書を添付して提出してください。
 また、この最初の支給申請前に受給資格の照会を安定所に行うこともできますが、その際にはこの高年齢雇用継続給付受給資格確認票・(初回)高年齢雇用継続給付支給申請書を高年齢雇用継続給付受給資格確認票として使用し、できるだけ雇用保険被保険者六十歳到達時等賃金証明書とともに、提出してください。これにより、受給資格の確認を受けた場合には、その際に交付された高年齢雇用継続給付支給申請書を提出することにより、初回の支給申請を行ってください。

(ロ)の場合において、高年齢再就職給付金の支給を受けようとする場合には、再就職した日以後速やかに、例えば当該被保険者に係る雇用保険被保険者資格取得届の提出の際に、この様式を高年齢雇用継続給付受給資格確認票として使用して提出してください。
 なお、60歳到達時に被保険者でなかった者が、その後基本手当の支給を受けることなく再就職して被保険者となった場合においては、雇用保険被保険者六十歳到達時等賃金証明書の代わりに直前の被保険者資格喪失の日前の賃金支払状況等を記した雇用保険被保険者離職票-2又は被保険者期間等証明書を提出してください。
 なお、次に掲げる者はこの高年齢雇用継続給付受給資格確認票・(初回)高年齢雇用継続給付支給申請書を提出する必要はありません。

a 再就職する前に基本手当の受給資格者であって、再就職したときに既に受給期間を満了している者

b 基本手当の受給資格の決定を受けず(又は基本手当の受給期間の延長申請を行わず)、かつ、直前の被保険者でなくなった日から起算して1年以内に再就職しなかった者

(注)a及びbに該当する者は、高年齢雇用継続給付の支給を受けることができません。

c 既に高年齢雇用継続基本給付金に係る受給資格の確認を受けた者であって、その後の被保険者でなくなった日の翌日から起算して1年(基本手当の受給期間の延長をした場合は、延長された日数を1年に加算した期間)の期間中に、基本手当(基本手当の支給を受けたとみなされる給付を含みます。)の支給を受けずに再就職した者

d 既に高年齢再就職給付金に係る受給資格の確認を受けた者であって、その高年齢再就職給付金の支給期間とされた期間中に再就職した者

(注)c及びdに該当する者は、前の高年齢雇用継続給付の受給資格に基づいて、引き続き高年齢雇用継続給付の支給を受けられることがあります。その場合には、別途交付された高年齢雇用継続給付支給申請書を提出することにより支給申請を行ってください。


ハ 高年齢雇用継続給付受給資格確認票としてのみ使用する場合は、以下(イ)~(ホ)をご参照ください。

(イ)申請書の印刷後、1欄には、個人番号(マイナンバー)を記載してください。

(ロ)2欄には、被保険者証に記載されている被保険者番号を入力してください。なお、被保険者番号が16桁(2段/上6桁・下10桁)で記載されている場合は、下段の10桁について、最初の4桁を様式の最初の欄に、残りの6桁を「-」に続く真ん中の欄に入力し、最後の欄は空欄としてください。

(例)

4 6 0 1 1 8 * * * *
1 3 0 1 5 4 3 2 1 0
 → 
1301
  -
543210
  -
  

(ハ)4欄は、事業所番号が連続した10桁の構成である場合は、最初の4桁を様式の最初の欄に、残りの6桁を「-」に続く真ん中の欄に入力し、最後の欄は空欄としてください。

(例:1301000001 → 1301-000001- )

(ニ)5欄には給付金の種類を選択してください。

(ホ)6から30欄については入力の必要がありません。


ニ 高年齢雇用継続給付受給資格確認票及び(初回)高年齢雇用継続給付支給申請書として使用する場合は、以下(イ)~(ヘ)をご参照ください。

(イ)1から5欄については、上記ハにより入力してください。

(ロ)6欄、10欄及び14欄には、支給を受けようとする支給対象月を入力してください。

(ハ)支給対象月において被保険者資格を喪失した後一日の空白もなく別の事業主に雇用され被保険者資格を取得したときも、支給の対象となります。この場合において、被保険者資格喪失前の事業主から支払われた賃金については、備考欄にその額を入力の上、その事業主の確認印を押印してもらってください。

(ニ)7欄、11欄及び15欄には、各々6欄、10欄及び14欄に入力した支給対象月に支払われた賃金(臨時の賃金及び3ヶ月を超える期間ごとに支払われる賃金を除く。)の額を入力してください。

a 賃金に含まれるか否かが判断しかねるものについては、各々28欄、29欄及び30欄にその額とその名称を入力してください。

b 出向中の被保険者であって、出向元及び出向先の双方から賃金が支払われている場合は、その賃金の合計額を入力してください。この場合、下記(ヘ)の賃金台帳により賃金の額が確認できない賃金については、備考欄にその額を入力の上、その賃金を支払った事業主の確認印を押印してもらってください。

c 賃金締切日、賃金支払日、賃金形態、7欄、11欄及び15欄に入力した賃金の支払いに係る月ごとの所定労働日数(賃金形態が日給又は時間給の場合)並びに通勤手当に関する事項について、備考欄に入力してください。

(ホ)8欄、12欄及び16欄には、各々7欄、11欄及び15欄に入力した賃金の支払いに係る月において非行、疾病、負傷、事業所の休業、私事等により賃金の全部又は一部の支払いを受けることができなかった日の数を入力してください(該当する日がない場合は入力しないでください。)。この場合、7欄、11欄及び15欄に入力した賃金の支払いに係る月において賃金の減額の対象となった日に支払いを受けることができなかった賃金の額を各々28欄、29欄及び30欄に入力してください。

(ヘ)支給申請書の提出に際しては、賃金額等その記載内容を確認できる賃金台帳、出勤簿等をご持参ください。


ホ 申請者氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載し、フリガナを付してください。

ヘ 支給申請は正しくしてください。偽りの記載をして提出した場合には、以後高年齢雇用継続給付を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられることがあります。

ト 事業主は、記載事実に誤りのないことの証明を行ってください。事業主が偽りの証明をした場合には、不正に受給した者と連帯して、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられることがあります。

チ 払渡希望金融機関指定届の入力について

(イ)「名称」欄には、高年齢雇用継続給付の払渡しを希望する金融機関(ゆうちょ銀行を含む。)の名称及び店舗名(ゆうちょ銀行の場合は名称のみ)を入力してください。

(ロ)「銀行等(ゆうちょ銀行以外)」の「口座番号」欄又は「ゆうちょ銀行」の「記号番号」欄には、被保険者本人の名義の通帳の記号(口座)番号を入力してください。

(ハ)金融機関による確認印欄に、必ず「名称」欄に記載した金融機関の確認印を受けてください(申請者本人が金融機関に届け出た印を押印する欄ではないので間違いのないようにしてください)。
なお、金融機関の確認を受けずに、支給申請書の提出と同時に申請者本人の名義通帳又はキャッシュカード(現物)を提示していただいても差し支えありません。

(ニ)基本手当の支給を受けるために払渡希望金融機関指定届を提出したことがあり、かつ、引き続き同一の金融機関口座に振り込まれることを希望する場合は、入力する必要はありません。

(ホ)この払渡希望金融機関指定届を提出しても、高年齢雇用継続給付は支給されない場合があります。





PDFを見るためには、Adobe Readerというソフトが必要です。
Adobe Readerは無料で配布されています。
(次のアイコンをクリックしてください。) Adobe Readerのダウンロード