雇用保険被保険者証再交付申請書

この手続きは 電子申請による届出も可能 です。詳しくはお近くのハローワークまでお問い合わせください。

印刷時の注意事項

1 印刷時には、A4の白色用紙に等倍(倍率100%)で印刷してください。等倍で印刷するためにはAdobe Readerやプリンタドライバの設定
     変更が必要な場合があります。等倍以外の印刷設定の場合、窓口で受理できませんのでご注意ください。
2 印刷した様式が用紙に対して極度に傾いていないことを確認ください。
3 印刷した様式の文字や枠線にかすれがない、2重に印刷されていないことを確認ください。

  帳票印刷のポイント [PDF:148KB]

入力時の注意事項

1 内容を入力して印刷する場合、(半角)と表記がない入力項目は全角で入力してください。

利用上の注意

雇用保険関係手続支援を利用する際、個人情報の取り扱い及び利用上の注意を確認し、同意の上、下記をチェックしてください。

1 本システムは申請書を作成するものであり申請を完了させるものではありません。印刷した申請書は公共職業安定所(ハローワーク)窓口までご持参ください。


2 記載すべき事項のない入力項目については空欄としてください。


3 入力する文字は外字(1バイト文字:JISX0201、2バイト文字:JISX0208(漢字については、第1水準漢字、第2水準漢字)以外の文字)を使用しないでください。


4 カタカナの「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用してください。


5 本システムで入力した個人情報は、申請書の作成においてのみ利用します。


6 個人情報を不正利用される恐れがある為、インターネットカフェなど、不特定多数で利用されるパソコンからのアクセスはご遠慮ください。


7 各画面の操作方法等は、ご利用者マニュアルをご参照ください。

 ご利用者マニュアル [PDF:1712KB]


8 雇用保険被保険者証再交付申請書の注意については、以下 イ ~ ヘ をご参照ください。


イ 被保険者証を損傷したことにより再交付の申請をする者は、この申請書に損傷した被保険者証を添えてください。

ロ 1欄には、滅失又は損傷した被保険者証に記載されていたものと同一のものを入力してください。

ハ 5欄及び6欄には、申請者が現に被保険者として雇用されている者である場合に、その雇用されている事業所の名称及び所在地をそれぞれ入力してください。

ニ 7欄及び8欄には、申請者が現に被保険者として雇用されている者でない場合に、最後に被保険者として雇用されていた事業所の名称及び所在地をそれぞれ入力してください。

ホ 9欄には、最後に被保険者となったことの原因となる事実のあった年月日を入力してください。

ヘ 申請者氏名欄については、記名押印又は署名のいずれかにより記載してください。





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