雇用保険被保険者資格喪失届・氏名変更届

この手続きは 電子申請による届出も可能 です。詳しくはお近くのハローワークまでお問い合わせください。

印刷時の注意事項

1 第1面・第2面のある申請書は、第1面・第2面とも印刷してください。
2 印刷時には、A4の白色用紙に等倍(倍率100%)で印刷してください。等倍で印刷するためにはAdobe Readerやプリンタドライバの設定
     変更が必要な場合があります。等倍以外の印刷設定の場合、窓口で受理できませんのでご注意ください。
3 この申請書は、印刷後に手書きで記入する箇所があります。
4 光学式文字読取装置(OCR)で読み取りを行うため、読取時の基準マーク(3点の■)が印刷できていることを確認ください。
5 印刷面が指定されている紙(片面専用の印刷用紙など)を使用する場合は指定された印刷面に印刷できていることを確認ください。
6 印刷した様式が用紙に対して極度に傾いていないことを確認ください。
7 印刷した様式の文字や枠線にかすれがない、2重に印刷されていないことを確認ください。

  帳票印刷のポイント [PDF:148KB]

入力時の注意事項

1 内容を入力して印刷する場合、(半角)と表記がない入力項目は全角で入力してください。

利用上の注意

雇用保険関係手続支援を利用する際、個人情報の取り扱い及び利用上の注意を確認し、同意の上、下記をチェックしてください。

1 本システムは申請書を作成するものであり申請を完了させるものではありません。印刷した申請書は公共職業安定所(ハローワーク)窓口までご持参ください。


2 本システムにより印刷された申請書の四角で囲われた記入枠の文字は、光学式文字読取装置(OCR)で直接読み取りを行うので、申請書を汚したり必要以上に折り曲げたりしないようにしてください。


3 記載すべき事項のない入力項目については空欄としてください。


4 入力する文字は外字(1バイト文字:JISX0201、2バイト文字:JISX0208(漢字については、第1水準漢字、第2水準漢字)以外の文字)を使用しないでください。


5 カタカナの「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用してください。


6 本システムで入力した個人情報は、申請書の作成においてのみ利用します。


7 個人情報を不正利用される恐れがある為、インターネットカフェなど、不特定多数で利用されるパソコンからのアクセスはご遠慮ください。


8 各画面の操作方法等は、ご利用者マニュアルをご参照ください。

 ご利用者マニュアル [PDF:1712KB]


9 雇用保険被保険者資格喪失届・氏名変更届の注意については、以下 イ ~ ホ をご参照ください。


イ 事業主の住所及び氏名欄には、事業主が法人の場合は、主たる事業所の所在地及び法人の名称を記載するとともに、代表者の氏名を入力してください。

ロ 事業主の氏名(法人にあっては代表者の氏名)については、記名押印又は署名のいずれかにより記載してください。


ハ 雇用保険被保険者資格喪失届として使用する場合は、以下(イ)~(ヌ)をご参照ください。

(イ)申請書を印刷後、標題中「氏名変更届」の文字並びに第1面下方の「第14条第1項」の文字を抹消してください。

(ロ)申請書の印刷後、1欄には、個人番号(マイナンバー)を記載してください。

(ハ)5欄は、被保険者でなくなったことの原因となる事実のあった年月日を記載してください。

(ニ)6欄には、下記の区分に従い数字を入力してください。

a 死亡、在籍出向、出向元への復帰、その他離職以外の理由・・・1

b 次の(a)~(f)のいずれかに該当する場合・・・2

(a)天災その他やむを得ない理由によって事業の継続が不可能になったことによる解雇

(b)被保険者の責めに帰すべき重大な理由による解雇

(c)契約期間の満了

(d)任意退職(事業主の勧奨等によるものを除く。)

(e)(a)から(d)まで以外の事業主の都合によらない離職(定年等)

(f)移籍出向(ただし、退職金又はこれに準じた一時金の支給が行われたもの以外の出向は「1」)

c 事業主の都合による解雇、事業主の勧奨等による任意退職等・・・3

(ホ)7欄には、被保険者でなくなった者が離職票の交付を希望するときは「1.有」をチェックしてください。希望しない場合は「2.無」をチェックしてください。
 なお、被保険者でなくなった者が離職時においては妊娠、出産、育児、疾病、負傷、親族の看護等の理由により一定期間職業に就くことができない場合及び60歳以上の定年等による離職後一定の期間求職の申込みをしないことを希望する場合であって、その後に失業給付を受けようとするときは、「1.有」をチェックしてください。また、離職の日において59歳以上の者については、「1.有」をチェックしてください。
 また、船員として高年齢求職者給付金を受給した者が65歳以降に離職した場合には「2.無」をチェックしてください。

(ヘ)8欄には、この届に係る者の5欄に入力した年月日現在の1週間の所定労働時間を入力してください。

(ト)9欄には、この届に係る者の離職等に伴い、これを補充するため、この届書を提出する際に公共職業安定所の紹介その他の方法による労働者の採用を予定している場合は「1.有」をチェックし、予定していない場合は「無」をチェックしてください。

(チ)10及び24欄は空欄としてください。

(リ)22欄には、離職後の住所又は居所が明らかであるときは、その住所又は居所を入力し、その住所又は居所が明らかでないときは、離職時の住所又は居所を入力してください。

(ヌ)本手続は電子申請による届出も可能です。


ニ 雇用保険被保険者氏名変更届として使用する場合は、以下(イ)~(ロ)をご参照ください。

(イ)申請書を印刷後、標題中「資格喪失届」の文字並びに第1面下方の「第7条第1項」の文字を抹消してください。

(ロ)2,10,14(外国人の場合のみ),19,20,21及び24欄に記載してください。なお、10のフリガナ欄は半角カタカナで入力し、姓と名の間に半角スペースを入力してください。また、19欄には、変更前の氏名を入力してください。


ホ 外国人労働者に係る留意事項

外国人労働者(「外交」又は「公用」の在留資格者及び特別永住者を除く。)の場合は、14~18欄に、ローマ字氏名(在留カード記載順)、国籍・地域、在留資格、在留期間等を記載し、雇用対策法第28条の外国人雇用状況の届出とすることができます。
 なお、派遣・請負労働者として、主として23欄以外の事業所において就労していた者については、16欄に1(派遣・請負労働者として主として当該事業所以外で就労していた場合)を選択し、該当しない場合は2(1に該当しない場合)を選択してください。


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お願い

資格喪失届として使用する場合、雇用保険の被保険者でなくなった事実のあった日の翌日より10日以内に提出してください。


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