求職活動支援費(求職活動関係役務利用費)支給申請書

この手続きは 電子申請による届出も可能 です。詳しくはお近くのハローワークまでお問い合わせください。

印刷時の注意事項

1 第1面・第2面のある申請書は、第1面・第2面とも印刷してください。
2 印刷時には、A4の白色用紙に等倍(倍率100%)で印刷してください。等倍で印刷するためにはAdobe Readerやプリンタドライバの設定
     変更が必要な場合があります。等倍以外の印刷設定の場合、窓口で受理できませんのでご注意ください。
3 光学式文字読取装置(OCR)で読み取りを行うため、読取時の基準マーク(3点の■)が印刷できていることを確認ください。
4 印刷面が指定されている紙(片面専用の印刷用紙など)を使用する場合は指定された印刷面に印刷できていることを確認ください。
5 印刷した様式が用紙に対して極度に傾いていないことを確認ください。
6 印刷した様式の文字や枠線にかすれがない、2重に印刷されていないことを確認ください。

  帳票印刷のポイント [PDF:148KB]

入力時の注意事項

1 内容を入力して印刷する場合、(半角)と表記がない入力項目は全角で入力してください。

利用上の注意

雇用保険関係手続支援を利用する際、個人情報の取り扱い及び利用上の注意を確認し、同意の上、下記をチェックしてください。

1 本システムは申請書を作成するものであり申請を完了させるものではありません。印刷した申請書は公共職業安定所(ハローワーク)又は地方運輸局の窓口までご持参ください。


2 本システムにより印刷された申請書の四角で囲われた記入枠の文字は、光学式文字読取装置(OCR)で直接読み取りを行うので、申請書を汚したり必要以上に折り曲げたりしないようにしてください。


3 記載すべき事項のない入力項目については空欄としてください。


4 入力する文字は外字(1バイト文字:JISX0201、2バイト文字:JISX0208(漢字については、第1水準漢字、第2水準漢字)以外の文字)を使用しないでください。


5 カタカナの「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用してください。


6 本システムで入力した個人情報は、申請書の作成においてのみ利用します。


7 個人情報を不正利用される恐れがある為、インターネットカフェなど、不特定多数で利用されるパソコンからのアクセスはご遠慮ください。


8 各画面の操作方法等は、ご利用者マニュアルをご参照ください。

 ご利用者マニュアル [PDF:1712KB]


9 求職活動支援費(求職活動関係役務利用費)支給申請書の入力については、以下 イ ~ ハ をご参照ください。


イ この申請書は、失業の認定を受けようとする期間(前回の失業の認定日から今回の認定日の前日までの期間。認定対象期間=支給対象期間(求職活動関係役務利用費))中に、求人者との面接等をするため、又は求職活動関係役務利用費対象訓練を受講するために保育等サービスを利用した場合、その失業の認定を受ける日(認定日=確認日(求職活動関係役務利用費))に、受給資格者証等に下記の確認書類を添付して、申請者本人が、原則として、本人の住居所を管轄する公共職業安定所又は地方運輸局の長に提出してください。
 ただし、高年齢受給資格者、特例受給資格者又は日雇受給資格者の方が求職活動支援費(求職活動関係役務利用費)支給申請書を提出する場合にあっては、当該求職活動関係役務利用費の支給に係る保育等サービスを利用した日の翌日から起算して四ヶ月以内に行ってください。

ロ 申請書に添付すべき確認書類は次のとおりですが、これらの確認書類と申請書の内容が異なる場合は、支給決定を行うことができませんので、保育等サービス事業者より(イ)、(ロ)及び(ハ)の交付があった際には、その内容をよく確認し、事実と異なる場合は、保育等サービス事業者に対して修正を依頼してください。

(イ)保育等サービス事業者の発行する保育等サービス費用に係る「領収書」又は「契約書」
保育等サービス費用の支払いをクレジット会社を介してクレジット契約により行う場合は、保育等サービス事業者の発行する「クレジット契約証明書」 (必要事項を保育等サービス事業者が付記したクレジット伝票でもよい) 、保育等サービス事業者に対する分割払等のために「領収書」等が複数枚にわたるときはその全てを提出してください。

(ロ)事業主の証明を受けた「面接証明書」又は求職活動関係役務利用費対象訓練を実施する者の発行する求職活動関係役務利用費対象訓練を受講したことを証明することができる書類(「教育訓練修了証明書」など)

(ハ)保育等サービス費用について、求人者、地方公共団体その他の者から補助を受けた場合はその額を証明する書類

ハ 申請書の記載について

(イ)1欄の保育等サービス利用日及び保育等サービス利用日数については、利用する保育等サービスの全ての利用日及び利用日数を選択してください。ただし、保育等サービスであって、求職活動のために利用するものではないものは、選択しないで下さい。

(ロ)1欄の保育等サービス利用期間内の求職活動実施日及び保育等サービス利用期間内の求職活動実施日数については、保育等サービス利用日及び保育等サービス利用日数に入力した利用日及び利用日数のうち、支給対象期間中に求職活動を実施した日及び日数を入力してください。

(ハ)1欄の保育等サービス名については、以下の区分に該当するものを選択してください。

01 認可保育所で行う保育

02 認可幼稚園で行う保育

03 認定子ども園で行う保育

04 小規模保育

05 家庭的保育

06 居宅訪問型保育

07 事業所内保育

08 一時預かり事業

09 子育て短期事業

10 子育て援助活動支援事業 (ファミリー・サポート・センター事業)

11 延長保育事業

12 病児保育事業

13 放課後児童クラブ

14 その他の保育等サービス (認可外保育施設が行う保育等)

(ニ)1欄の下の申請者氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載してください。

(ホ)費用(自己負担分)の額は、保育等サービス事業者の発行する保育等サービス費用に係る「領収書」(又はクレジット契約証明書)の額と同一額となっていることを確認してください。





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