未支給失業等給付請求書

この手続きは 電子申請による届出も可能 です。詳しくはお近くのハローワークまでお問い合わせください。

印刷時の注意事項

1 印刷時には、A4の白色用紙に等倍(倍率100%)で印刷してください。等倍で印刷するためにはAdobe Readerやプリンタドライバの設定
     変更が必要な場合があります。等倍以外の印刷設定の場合、窓口で受理できませんのでご注意ください。
2 印刷した様式が用紙に対して極度に傾いていないことを確認ください。
3 印刷した様式の文字や枠線にかすれがない、2重に印刷されていないことを確認ください。

  帳票印刷のポイント [PDF:148KB]

入力時の注意事項

1 内容を入力して印刷する場合、(半角)と表記がない入力項目は全角で入力してください。

利用上の注意

雇用保険関係手続支援を利用する際、個人情報の取り扱い及び利用上の注意を確認し、同意の上、下記をチェックしてください。

1 本システムは申請書を作成するものであり申請を完了させるものではありません。印刷した申請書は公共職業安定所(ハローワーク)窓口又は地方運輸局までご持参ください。


2 記載すべき事項のない入力項目については空欄としてください。


3 入力する文字は外字(1バイト文字:JISX0201、2バイト文字:JISX0208(漢字については、第1水準漢字、第2水準漢字)以外の文字)を使用しないでください。


4 カタカナの「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用してください。


5 本システムで入力した個人情報は、申請書の作成においてのみ利用します。


6 個人情報を不正利用される恐れがある為、インターネットカフェなど、不特定多数で利用されるパソコンからのアクセスはご遠慮ください。


7 各画面の操作方法等は、ご利用者マニュアルをご参照ください。

 ご利用者マニュアル [PDF:1712KB]


8 未支給失業等給付請求書の注意については、以下 イ ~ ニ をご参照ください。


イ この請求書は、受給資格者、高年齢受給資格者、特例受給資格者、日雇労働求職者給付金の支給を受けることができる者、教育訓練給付金若しくは教育訓練支援給付金の支給を受けることができる者又は雇用継続給付の支給を受けることができる者(以下「受給資格者等」という。)が死亡した日の翌日から起算して6ヵ月以内に、原則として死亡した受給資格者等の死亡の当時の住所又は居所を管轄する公共職業安定所又は地方運輸局の長(ただし、教育訓練給付金、高年齢雇用継続基本給付金、高年齢再就職給付金、育児休業給付金、介護休業給付金は公共職業安定所の長に限ります。)に提出してください。

ロ 3欄については、請求しようとする失業等給付にチェックをつけてください。

ハ この請求書には、受給資格者証、高年齢受給資格者証、特例受給資格者証又は被保険者手帳のほか次の書類を添えてください。ただし、(ニ)から(ソ)までの書類については、死亡した受給資格者等が既に提出している場合は、添える必要ありません。

(イ)死亡の事実及び死亡の年月日を証明できる書類・・・死亡診断書等

(ロ)請求者と死亡した受給資格者等との続柄を証明することができる書類・・・戸籍謄本等

(ハ)請求者が死亡した受給資格者等と生計を同じくしていたことを証明することができる書類・・・住民票の謄本等

(ニ)基本手当、高年齢求職者給付金又は特例一時金を請求するとき・・・失業認定申告書

(ホ)技能習得手当又は寄宿手当を請求するとき・・・公共職業訓練等受講証明書

(ヘ)傷病手当を請求するとき・・・傷病手当支給申請書

(ト)就業手当を請求するとき・・・就業手当支給申請書

(チ)再就職手当を請求するとき・・・再就職手当支給申請書

(リ)就業促進定着手当を請求するとき・・・就業促進定着手当支給申請書

(ヌ)常用就職支度手当を請求するとき・・・常用就職支度手当支給申請書

(ル)移転費を請求するとき・・・移転費支給申請書

(ヲ)求職活動支援費を請求するとき・・・求職活動支援費支給申請書

(ワ)教育訓練給付金を請求するとき・・・教育訓練給付金支給申請書

(カ)教育訓練支援給付金を請求するとき・・・教育訓練支援給付金受講証明書

(ヨ)高年齢雇用継続基本給付金、高年齢再就職給付金を請求するとき・・・高年齢雇用継続基本給付支給申請書

(タ)育児休業給付金を請求するとき・・・育児休業給付金支給申請書

(レ)介護休業給付金を請求するとき・・・介護休業給付金支給申請書

(ソ)その他必要な書類

ニ 請求者氏名欄については、記名押印又は署名のいずれかにより記載してください。





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