傷病手当支給申請書

この手続きは 電子申請による届出も可能 です。詳しくはお近くのハローワークまでお問い合わせください。

印刷時の注意事項

1 第1面・第2面のある申請書は、第1面・第2面とも印刷してください。
2 印刷時には、A4の白色用紙に等倍(倍率100%)で印刷してください。等倍で印刷するためにはAdobe Readerやプリンタドライバの設定
     変更が必要な場合があります。等倍以外の印刷設定の場合、窓口で受理できませんのでご注意ください。
3 光学式文字読取装置(OCR)で読み取りを行うため、読取時の基準マーク(3点の■)が印刷できていることを確認ください。
4 印刷面が指定されている紙(片面専用の印刷用紙など)を使用する場合は指定された印刷面に印刷できていることを確認ください。
5 印刷した様式が用紙に対して極度に傾いていないことを確認ください。
6 印刷した様式の文字や枠線にかすれがない、2重に印刷されていないことを確認ください。

  帳票印刷のポイント [PDF:148KB]

入力時の注意事項

1 内容を入力して印刷する場合、(半角)と表記がない入力項目は全角で入力してください。

利用上の注意

雇用保険関係手続支援を利用する際、個人情報の取り扱い及び利用上の注意を確認し、同意の上、下記をチェックしてください。

1 本システムは申請書を作成するものであり申請を完了させるものではありません。印刷した申請書は公共職業安定所(ハローワーク)又は地方運輸局の窓口までご持参ください。


2 本システムにより印刷された申請書の四角で囲われた記入枠の文字は、光学式文字読取装置(OCR)で直接読み取りを行うので、申請書を汚したり必要以上に折り曲げたりしないようにしてください。


3 記載すべき事項のない入力項目については空欄としてください。


4 入力する文字は外字(1バイト文字:JISX0201、2バイト文字:JISX0208(漢字については、第1水準漢字、第2水準漢字)以外の文字)を使用しないでください。


5 カタカナの「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用してください。


6 本システムで入力した個人情報は、申請書の作成においてのみ利用します。


7 個人情報を不正利用される恐れがある為、インターネットカフェなど、不特定多数で利用されるパソコンからのアクセスはご遠慮ください。


8 各画面の操作方法等は、ご利用者マニュアルをご参照ください。

 ご利用者マニュアル [PDF:1712KB]


9 傷病手当支給申請書の入力については、以下 イ ~ ヘ をご参照ください。


イ この申請書は、原則として申請者の住所又は居所を管轄する公共職業安定所又は地方運輸局の長に提出してください。

ロ この申請書には、受給資格者証を添付してください。

ハ 9欄は、7欄の期間のうち、同一の傷病により受けることができる給付について、次の区分に従って該当するものを選択ください。

(イ)健康保険法による傷病手当金

(ロ)労働基準法による休業補償又は労働者災害補償保険法による休業補償給付若しくは休業給付

(ハ)船員法による傷病手当又は船員保険法による傷病手当金

(ニ)国家公務員災害補償法又は地方公務員災害補償法による休業補償その他法令により国家公務員等に対して支給されるこれに相当する給付

(ホ)国家公務員共済組合法その他各種の共済組合法による傷病手当金

(ヘ)国民健康保険法による傷病手当金

(ト)警察官の職務に協力援助した者の災害給付に関する法律による休業給付その他法令により公務の遂行に協力した者に対して支給されるこれに相当する給付

(チ)公害健康被害の補償等に関する法律による障害補償費

ニ 10欄には、7欄の期間のうち、9欄の給付を受けることができる期間を入力してください。なお、9欄で2種類の給付を選択した場合は、その給付を受けることができる期間を、選択した給付の番号順にそれぞれ入力してください。

ホ 12欄には、7欄の期間中において、内職若しくは手伝いをした場合又は内職若しくは手伝いによる収入を得た場合に入力してください。「内職若しくは手伝い」とは、雇用保険法第19条の「自己の労働によって収入を得た場合」のことをいい、どんな仕事であってもそれによって収入を得た場合、すなわち他人の仕事の手助けをして収入を得た場合などあなたが働いたりした場合であって、「就職又は就労」とはいえない程度のものをいいます。

ヘ 申請者氏名欄については、記名押印又は署名のいずれかにより記載してください。





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